L'objectif de cet article est de poser quelques questions à partir d'une brève description des pratiques et du recours par les professionnels de santé à une " médiatrice de santé publique ". Fatima Ayouba, coauteur de l'article, est une femme, mariée et mère de famille, d'origine comorienne, vivant depuis vingt-trois ans en France, et depuis dix-sept ans sur le site sur lequel elle travaille aujourd'hui1. Nous allons d'abord rendre compte de sa trajectoire depuis l'entrée en formation de " médiation en santé publique "2 et de quelques exemples d'interventions au sein desquelles elle a été impliquée afin de " mobiliser " les publics ou les " faire participer ".

Bénéfice de l'insertion au sein d'une formation de " médiation en santé publique "

Alors que Fatima Ayouba intervenait comme traductrice auprès d'une conseillère en économie sociale et familiale au sein d'une association luttant contre le logement indigne et insalubre, l'opportunité se présente d'intégrer une formation de médiation en santé publique en mai 2002. Cette formation, qui s'est déroulée sur huit mois, a été l'occasion d'acquérir des connaissances sur les enjeux locaux de santé publique et de créer des liens avec les réseaux de professionnels des domaines sanitaires et sociaux, ainsi que celui des autres médiateurs.

Le postulat des promoteurs de ce programme est que l'intervention professionnalisée d'acteurs, eux-mêmes issus de " milieux " où sont vécues des situations de vulnérabilité sociale, permettrait d'améliorer l'accès à la prévention et aux soins des publics précaires3. D'abord en fournissant une information portée par un acteur de proximité, et donc bénéficiant d'une confiance que n'ont pas forcément les professionnels et/ou leurs institutions d'appartenance. Ensuite, en permettant, via le recueil de la " parole " des publics et la connaissance de leurs conditions concrètes d'existence, une évolution des représentations des professionnels. Ces représentations, et non pas seulement les " comportements " des publics précaires, expliquent, en partie, les difficultés voire l'exclusion de l'information et des soins de certains publics.

Le travail de " diagnostic " et la " participation "

Le fil conducteur de la méthodologie délivrée en formation des médiateurs, doit permettre au projet de santé - de sa construction à sa mise en place - une " participation des publics " auquel il s'adresse. Dans le cas de figure évoqué ici, ces personnes sont en majorité résidentes d'une copropriété privée dégradée des " quartiers nord " de la ville de Marseille. Le projet est mis en œuvre par l'association Initiatives citoyennes pour l'insertion au sein de laquelle travaille Fatima Ayouba. Cette cité, depuis plus de quinze ans en " plan de sauvegarde " sans que le cadre de vie évolue pour autant, est en majorité habitée par des personnes issues des migrations comoriennes et mahoraises. Les taux de chômage, de personnes bénéficiaires des minima sociaux et de familles monoparentales y sont élevés. Le " public " se caractérise d'abord par le fait d'affronter des conditions sociales d'existence marquées par la précarité.

Deux médecins généralistes pour six mille habitants

La réalisation d'un " diagnostic "4 des difficultés d'interactions entre professionnels socio-sanitaires et habitants du lieu où l'action s'inscrit, a permis de dresser plusieurs constats.
Première difficulté énoncée par les personnes résidentes : la démographie médicale. Les territoires de la relégation connaissent aussi une " désertification " des structures et des professionnels de santé. Pour six mille habitants, deux médecins généralistes sont présents sur le site : les conditions d'obtention d'une consultation sont difficiles, certaines personnes pouvant attendre toute une journée " chez le médecin ", c'est-à-dire en faisant la queue dans le couloir d'un immeuble. Cela a pour conséquence un recours à l'hôpital jugé " déviant " par les professionnels, faisant parfois état
d'explications comportementales, alors même que les logiques de recours des personnes sont parfaitement compréhensibles si l'on prend en compte cet élément de démographie médicale.

S'agissant des problèmes de santé, un certain nombre d'entre eux est lié à l'insalubrité du logement. Logement auquel est attribué, dans les discours des résidents et des professionnels, un impact qui concerne non seulement la santé mentale (troubles du comportements, etc.), la santé physique (affections respiratoires, dermatologiques, allergies, teigne), mais aussi les risques sociaux singuliers (impact de la sur-occupation sur l'échec scolaire, " traîner dehors " par exemple).

Ensuite, des questions d'obstacles linguistiques sont évoquées par les professionnels comme par les usagers. Pour ces derniers, l'écart n'est pas seulement linguistique et culturel, mais aussi et peut-être surtout social : la dissymétrie de statut vis-à-vis des professionnels de santé engendre des difficultés à poser des questions lorsque les recommandations ne sont pas comprises. En retour, il arrive que les professionnels fassent état d'une " mauvaise observance " ou d'un mauvais suivi de leurs recommandations.

La notion de " participation " ayant servi de fil conducteur au diagnostic repose sur deux éléments. Le premier est l'implication d'une personne elle-même résidente de la cité, disposant d'importants réseaux sociaux et d'une connaissance, à travers la réalisation de ce travail, des professionnels. Le second est que la " participation " du " public " est limitée, dans ce cadre, au recueil de ses " paroles ".

Les actions menées

À l'issue de ce travail, deux volets d'actions ont été mis en place. Le premier, à partir d'une permanence assurée à la PMI, recouvre des pratiques variées qui vont d'une aide de traduction linguistique pendant les consultations au recueil de la parole des mères de famille quand elles n'osent pas poser de questions au médecin. Parfois, les recommandations médicales entrent en contradiction avec les contraintes d'existence (par exemple, ouvrir les fenêtres pour faire entrer l'air quand la facture de chauffage est extrêmement lourde à payer). Elles peuvent aussi exposer au non-respect d'autres conventions sociales, comme c'est le cas pour les conseils nutritionnels. À partir de prises de contact à la PMI, des accompagnements auprès d'autres structures d'offres de soins sont également initiés.

Le second volet des activités concerne la participation à des visites à domicile avec une équipe de pédopsychiatrie du site. Le responsable de l'équipe, face aux difficultés rencontrées dans l'adhésion à la prise en charge d'enfants d'origine comorienne présentant un syndrome autistique, a souhaité la participation d'une médiatrice partageant la langue et l'origine des parents. L'instauration de ces visites a eu un impact important sur la prise en charge, permettant aux parents une meilleure compréhension des options thérapeutiques offertes par le médecin et la négociation de celles-ci. Du fait
de la mise en récit de la manière dont l'étiologie des symptômes est perçue et vécue dans l'espace familial, l'échange entre l'équipe et les familles5 s'est amélioré.

Un exemple de programme de dépistage

D'autres interventions concernent des moments d'informations collectives en direction des personnes résidant dans le quartier. À titre d'exemple, la médiatrice de santé a été contactée dans le cadre d'une campagne de prévention pour le dépistage du cancer de l'utérus. La structure financée pour réaliser cette action a émis le souhait que des relais de proximité s'impliquent pour " mobiliser le public ".

Le travail réalisé pour que les habitantes du quartier se rendent à la séance d'information est allé bien au-delà de la diffusion de l'information à un " réseau de proximité ". D'abord, la médiatrice a insisté sur les données épidémiologiques de la maladie, en soulignant que " sans savoir on peut en mourir alors qu'en allant se faire dépister on évite la mort ". Le problème a été présenté comme important, pour contrer le premier argument du désintérêt car " la santé, ça intéresse moins que les problèmes de chômage ou d'habitat ". Ces données ont été placées dans un contexte de contraintes quotidiennes que la médiatrice partage avec les femmes qu'elle informait (" les femmes ne s'occupent pas assez de leur santé, à cause de toutes les difficultés alors que c'est important "). La gratuité du dépistage a été invoquée, ainsi que la proximité de la réunion ayant lieu dans le quartier, et les possibilités d'accompagnement par la médiatrice. Enfin, le fait qu'elle garantisse sa présence a rassuré ses interlocutrices sur la possibilité de traduction ou d'explication des discours des professionnels, en soulignant notamment que " les questions pourront être posées sans crainte et que les professionnels seront là pour répondre à toutes les questions, il n'y a pas de gêne à avoir ". Plus d'une quarantaine de femmes se sont rendues à cette réunion, alors qu'une première convocation par courrier avait donné lieu à un échec patent.

On le voit, le travail de relais ou de mobilisation ne se limite pas à faire circuler une information. Cette dernière est restituée par une personne " de confiance " d'une manière appréhendable par les femmes, en insistant sur des arguments non systématiquement évoqués ou soulignés a priori par les professionnels.

Un déficit de reconnaissance

L'inventaire succinct des activités de médiation ne doit pas masquer la nécessité de la reconnaissance de l'intervention de la médiatrice. À ce jour, après deux années de permanences, la PMI n'a toujours signé aucune convention officielle avec l'association qui emploie la médiatrice. Celle-ci ne participe pas aux réunions d'équipe. De la même manière, l'hôpital psychiatrique dont dépend la structure déconcentrée de pédopsychiatrie n'a pas offert de cadre de reconnaissance à l'intervention.

Si toutes ces institutions font état de l'importance du travail réalisé, aucune n'est dans une posture de reconnaissance ou n'offre un espace où un retour puisse être fait de la perception par ce public précaire des interventions des professionnels de santé. La médiatrice arrive aujourd'hui au terme d'un " emploi aidé " sans que des perspectives de pérennisation d'un poste aient été pensées par les structures pour lesquelles elle travaille au quotidien.

De surcroît, trop souvent, le recours semble sous-tendu par une adresse faite à un " guide indigène " au détriment de la promotion de son insertion effective dans l'organisation de la prévention et des soins. Cette tendance occulte l'apport, caractéristique de la médiation, des savoirs et savoir-faire de la médiatrice, qui pourraient avoir un impact en termes de représentations et de pratiques que les professionnels ont d'un public dont les " comportements " sont parfois décrits comme déconcertants.

Dans un article consacré aux médiatrices socioculturelles (1), Catherine Delcroix distingue deux " types idéaux " de médiation. D'une part, la forme " relais ", qui apparaît comme une réponse aux difficultés d'une institution à répondre aux " demandes spécifiques de populations fragilisées et diverses ". Le rôle alors imparti aux médiatrices est limité à celui d'intermédiaire entre usagers et agents institutionnels, d'où le caractère instrumental que peut avoir la fonction. A contrario, la forme " critique " suppose de créer ou recréer des liens, et donc de proposer de " nouvelles formes de régulation sociale et de dialogue ", débouchant sur une remise en question des institutions, et interrogeant la norme. La fonction " relais " de messages de prévention paraît donc plus facilement légitime, tandis que l'action critique ou la participation à la décision en termes d'organisation des soins est confrontée à plus de résistances. Par ailleurs, un espace d'échange autour des conflits de normes sociales et culturelles apparaît comme singulièrement difficile à construire.

La médiation interculturelle s'inscrit dans un cadre souvent qualifié de " paradoxal " en France (2). L'histoire politique nationale et le " modèle républicain " ont pour effet une " reconnaissance implicite " ou un " déficit de reconnaissance " du travail des médiateurs car les institutions sont " souvent arrivées à assigner à la médiation interculturelle un rôle qui n'était peut-être pas le sien : celui de la remédiation des "déficits", en enfermant les médiateurs dans un rôle d'auxiliaires du monoculturalisme institutionnel " (3).

Ainsi, " participer " dans le domaine de la santé comme dans d'autres revient trop souvent à ne se préoccuper que de la manière dont des publics peuvent " mieux entendre " les messages des institutions et des professionnels, au détriment de ce qu'ils auraient à en dire.

Pour passer du relais à la promotion d'une démarche critique, encore faudrait-il qu'un espace soit pensable et possible en termes de participation, qui ne se réduise pas à la convocation par les institutions d'habitants sommés de participer, de se " mobiliser ". Ce que le sociologue Jacques Donzelot nomme " notre manière de faire de la participation un devoir plutôt qu'un moment de construction d'un pouvoir " (4).